В двух предыдущих статьях мы подробно рассматривали вопрос исследования и измерения остроты зрения у взрослых пациентов при зрении вдаль и при зрении на близких расстояниях. В следующих статьях пойдет речь о техниках исследования остроты зрения у самых маленьких пациентов. Бытует ошибочное мнение, что объективно оценить, как видит ребенок или младенец невозможно, однако это не так. Это возможно и такое исследование является частью рутинного исследования оптометристом детей и младенцев. Но в первую очередь необходимо знать, как развивается ребенок и его орган зрения.
Прежде всего необходимо отметить, что проверку зрения ребенку нужно проводить не реже одного раза в год. В первые годы жизни ребенка происходит рост глаза, в результате чего фокусное расстояние оптической системы глаза постепенно приходит в соответствие с переднезадней длиной глазного яблока. Таким образом, происходит эмметропизация — динамический, активный процесс изменения рефракции глаза в сторону эмметропии. В случае возникновения рефракционных нарушений в этот критично важный период развития зрительной системы ребенка требуется незамедлительная коррекция. В противном случае возможно развитие амблиопии, косоглазия, нарушение работы аккомодации и бинокулярной системы в целом. Наибольшее развитие глаза плода происходит в период от 12-й до 40-й недели беременности. У детей, родившихся до 32-й недели внутриутробного развития, часто наблюдается ретинопатия недоношенных. Это тяжелое заболевание глаз, которое возникает из-за нарушения нормального формирования ретинальной сосудистой сети вследствие преждевременно начавшихся родов. На 21-й день внутриутробного развития на внутренней поверхности нервных складок формируются глазные борозды, далее центральные участки нервных складок сближаются и формируют продольную нервную трубку. К концу 4-й недели появляется хрусталиковая плакода — утолщение поверхностной эктодермы в месте хрусталикового пузырька. В дальнейшем происходит увеличение размеров зрительных ямок в сторону поверхностной эктодермы и смыкание нейроэктодермы у их основания, что к 25—26-му дню развития эмбриона приводит к образованию глазных пузырьков. В результате инвагинации хрусталиковой плакоды и прилежащей нейроэктодермы на 5—6-й неделе беременности формируется глазной бокал. При этом происходит дифференцировка основных структур органа зрения. При формировании глазного бокала возникает глазная щель (хориоидальная щель). Слои бокала в дальнейшем дифференцируются в нейросенсорную сетчатку (внутренний слой) и ретинальный пигментный эпителий (РПЭ) — наружный слой. Начинает формироваться примитивный диск зрительного нерва. На 7-й неделе беременности происходит множество изменений: 1. Хрусталиковый пузырек отшнуровывается от поверхностной эктодермы примерно в конце 6-й недели внутриутробного развития. 2. Закрывается глазная щель, создавая условия для секреции первичной внутриглазной жидкости, создания ВГД и, как следствие, увеличения размеров глаза. 3. Начинает формироваться хориоидея. 4. Продолжает развиваться зрительный нерв. 5. Начинает формироваться передняя камера глаза. 6. Появляются первые зачатки экстраокулярных мышц в виде линейных скоплений миобластов.
7. Возникают зачатки век — фронтоназальные (верхнее веко) и верхнечелюстные (нижнее веко) отростки. 8. Начинают формироваться зрачковая мембрана, строма радужки и роговица. 9. Передние отделы зрительного бокала дают начало соответственно пигментному и беспигментному слоям эпителия цилиарного тела и уже обоим пигментированным листкам радужки. С 8-й по 12-ю неделю начинает образовываться склера. В передних отделах мезенхимальные ткани уплотняются, переходя в роговицу (роговица также происходит из мезенхимы, за исключением роговичного эпителия). В дальнейшем уплотнение тканей происходит в течение приблизительно четырех недель, и на 12-й неделе уплотненная ткань окутывает зрительный нерв. Происходит также дифференцировка сетчатки на палочки и колбочки, собственные сосуды стекловидного тела исчезают, а веки срастаются (их полное разъединение происходит к 7-му месяцу развития плода). На этих неделях беременности заканчивается эмбриональный период и начинается плодный. Дальнейшие изменения органа зрения в период внутриутробного развития таковы: 1. К 4-му месяцу образуется сосудистое кольцо зрительного нерва, возникает влагалище глазного яблока (тенонова капсула), формируется мышца, поднимающая верхнее веко (леватор), и появляются артерии сетчатки в зоне вокруг диска зрительного нерва. 2. На 5-м месяце слезные пути плода открываются в носовую полость. 3. На 6-м месяце происходит формирование глиальных чехлов вокруг артерии стекловидного тела. 4. К 7-му месяцу исчезает зрачковая мембрана, проис- ходит облитерация артерии стекловидного тела, а также разъединение сращенных век. 5. На 8-м месяце гестации происходит развитие решетчатой пластинки склеры в области зрительного нерва и исчезает задняя сосудистая сеть «хрусталиковой сосудистой сумки». 6. И, наконец, на 9-м месяце развития плода происходит формирование хиазмы, зрительного нерва и исчезновение сосудов стекловидного тела. Развитие ребенка — это комплекс биологических, психологических, эмоциональных изменений, происходящих в его организме в период от рождения до конца подросткового возраста. За это время ребенок постепенно переходит от состояния зависимости к самостоятельности, проходя определенные этапы своего развития: умение сидеть, ходить, говорить и т.д. Каждый этап развития происходит в определенный период жизни ребенка, сроки наступления этапов индивидуальны и могут отличаться у разных детей. На рисунке ниже показаны среднестатистические хронологические границы этапов развития ребенка. Выделяют шесть основных периодов развития ребенка: 1. Новорожденный (0—1 месяцев). 2. Младенец (1 месяц—1 год). 3. Ползунок, ребенок, начинающий ходить (1—2 года). 4. Дошкольник (2—4 года). 5. Школьник (4—16 лет). 6. Подростковый период (13—20 лет). Данная классификация принята в Великобритании и соотносится с системой образования в этой стране, в то время как Всемирная ассоциация детского психического здоровья (World Association for Infant Mental Health) термином «младенец» обозначает детей от рождения до трех лет.
Наталья Ринская
