Проверка фузии с помощью Worth 4 dot

Сенсорные тесты

Бинокулярный тест проводится в условиях бинокулярности или бинокулярной фиксации конкретного объекта. Бинокулярность - способность обоих глаз одновременно отслеживать один и тот же объект. Это означает, что изображение фиксируемого объекта падает на фовию каждого глаза одновременно (бифовиальная фиксация). Фузия является совмещением двух ретинальных изображений, которое происходит в затылочной доле коры головного мозга, в визуальном центре V1 или зоне 17, в результате бифовиальной фиксации. Наивысшим уровнем бинокулярности является стереопсис, трехмерное восприятие окружающего мира, расстояния до объекта и его расположения относительно наблюдателя. Тест Worth 4 dot test, является диссоциативным тестом, то есть каждый глаз одновременно видит разные объекты, вместе с этим есть объект, который виден одновременно и левым и правым глазом. Это обстоятельство делает фузию более сложным сенсорным процессом. Отклонения оптических осей глаз, как правило, будет выявлено при проведении исследования, однако оно не дает возможности дифференцировать тропию от фории и не позволить определить значение фории/тропии. Тест Worth 4 dot является сенсорным тестом, это один из простейших способов исследования фузии, сапрессии, а также аномалий ретинальной корреспонденции. При проведении исследования, пациент фиксирует мишень, которая состоит из четырех светящихся кругов: верхний круг красного цвета, левый и правый круги зеленого и нижний белого цвета. Пациент смотрит на мишень через красно- зеленый фильтр- красный фильтр перед правым глазом, а зеленый перед левым. Верхний и нижний круг мишени виден правым глазом, а правый, левый и нижний левым. Нижний круг виден и правым и левым глазом одновременно. При нормальном бинокулярном зрении, пациент будет видеть 4 точки, верхняя будет красного цвета, боковые зеленого, а нижняя может быть белой, светящейся (luster), розовой, салатовой и пр. Если у пациента нарушено бинокулярное зрение, но он имеет нормальное вне макулярное бинокулярное зрение, фузия будет присутствовать при угле обзора большем, чем 3°, однако фузии не будет при угле обзора менее 3°. Тест проводится как при зрении вдаль, так и при зрении вблизи. При проведении последнего, в качестве мишени используется переносной тестовый фонарик. При использовании теста Worth 4 dot на расстоянии 6-ти метров, мишень проецирует угол 1.25°, а при использовании на расстоянии 33 см, угол составит 6°. Угол проекции мишени является мнимой окружностью, которая описывает внешний предел всех четырех точек. При синдроме Монофиксации у пациента имеется монокулярная макулярная скотома размером приблизительно в 3°. Такие пациенты не будут испытывать фузии до тех пор, пока величина изображения мишени не превысит величины скотомы. Обычно присутствует небольшая эксцентричная фиксация (фиксация не макулой, а точкой вне макулы), низкий стереопсис от 50 до 80 угловых секунд, периферийная фузия присутствует, также может присутствовать небольшая Eso тропия (гетеротропия) и амблиопия средней глубины. При проведении теста Worth 4 dot на расстоянии 6-ти метров, при синдроме Монофиксации, фузии не будет. При приближении мишени к пациенту, фузия будет возникать на расстоянии 2.5 метров. При использовании фонарика в тесте для близи, следует начинать исследования с расстояния 2-х метров, так как на расстоянии 33 см проекция изображения составляет 6°. При приближении мишени к пациенту, следует ожидать фузии на расстоянии 66 см от пациента, так как на более дальнем расстоянии фузии не будет (пациент будет видеть менее 4-х точек мишени).Не стоит путать подобную реакцию пациента со сапрессией, так- же не стоит путать и со страбизмом, где нередко можно наблюдать диплопию или визуальное замешательство (visual confusion). Также при страбизме может происходить сапрессия того глаза, оптическая ось которого отклоняется, однако скотомы не будет на макуле, а будет на периферийной сетчатке и зона сапрессии будет больше, чем при синдроме монофиксации. Кроме того, при страбизме нередко встречается аномальная корреспонденция сетчатки, чего нельзя сказать про синдром монофиксации и при страбизме со скотомой, стерео зрение отсутствует. Верхнее изображение: левая макулярная скотома при синдроме монофиксации. Тест Worth 4 dot проводится с близкого расстояния, проекция мишени падает за пределы скотомы, пациент реагирует.Нижнее изображение: левая макулярная скотома при синдроме монофиксации. Тест Worth 4 dot проводится с отдаленного расстояния, проекция мишени падает на скотому, пациент не реагирует. При страбизме, где угол отклонения 10 Δ или более, будет диплопия и визуальное замешательство (visual confusion) до тех пор, пока визуальная система не адаптируется к углу отклонения и не разовьет гармоничную аномальную ретинальную корреспонденцию. При этом, глаз, который не отклоняется, будет видеть мишень Worth 4 dot четко, а тот глаз, который отклоняется, будет видеть мишень размыто, однако обоими глазами пациент будет видеть 4 точки. При страбизме, при эзотропии, с нормальной корреспонденцией, пациент будет испытывать гомонимную диплопию (homonymous diplopia), а при экзотропии, гетеронимную диплопию, другими словами, при эзотропии происходит нескрещенная диплопия, а при экзо скрещенная. Если правым глазом видны 2 круга и они воспринимаются, как находящиеся левее трех кругов, которые видны левым глазом, то это будет скрещенная диплопия, что происходит при Exo. А если правым глазом видны 2 круга и они воспринимаются правее трех кругов, которые видны левым глазом, то это будет нескрещенная диплопия, что происходит при Eso Причина подобного восприятия пространства кроется в восприятии сетчаткой левого и правого поля зрения. Назальная сетчатка левого глаза “отвечает” за левую половину поля зрения, а темпоральная сетчатка левого глаза за правую. Назальная сетчатка правого глаза “отвечает” за правую половину поля зрения, а темпоральная сетчатка правого глаза за левую. Изображения объектов, которые находятся на левой половине поля зрения проецируются на назальную сет и на темпоральную сетчатку пра бражения объектов, которые на правой половине поля, проец назальную сетчатку правого глаз поральную сетчатку левого глаза Левая половина поля зрения проецируется на назальную сетчатку левого глаза и на темпоральную сетчатку правого глаза, а правая половина поля зрения проецируется на темпоральную сетчатку левого глаза и на назальную сетчатку правого глаза.При правой эзо тропии, объект, который находится по направлению прямо, будет проецировать свое изображение на назальную сетчатку правого глаза. Назальная сетчатка правого глаза отвечает за правую половину поля зрения, таким образом объект фиксации будет восприниматься, как будто бы он находиться с правой стороны. Пациент ощущает диплопию, при этом одно изображение объекта прямо (восприятие левым глазом), а второе смещено вправо (восприятие правым глазом). такая диплопия называется гомонимной диплопией или нескрещенной. Левый глаз осуществляет макулярную фиксацию объекта, который находится прямо. Оптическая ось правого глаза отклоняется в эзо тропии. Объект, который фиксирован левым глазом, падает на назальную сетчатку правого глаза, а назальная сетчатка отвечает за правую половину поля зрения. При правой экзо тропии, объект, который находится по направлению прямо, будет проецировать свое изображение на темпоральную сетчатку правого глаза. Темпоральная сетчатка правого глаза отвечает за левую половину поля зрения, таким образом объект фиксации будет восприниматься, как будто бы он находиться с левой стороны. Пациент ощущает диплопию, при этом одно изображения объекта прямо (восприятие левым глазом), а второе смещено влево (восприятие правым глазом). Такая диплопия называется гетеронимной диплопией или скрещенной. Левый глаз осуществляет макулярную фиксацию объекта, который находится прямо. Оптическая ось правого глаза отклоняется в экзо тропии. Объект, который фиксирован левым глазом, падает на темпоральную сетчатку правого глаза, а темпоральная сетчатка отвечает за левую половину поля зрения. При вертикальном отклонении точки мишени Worth 4 dot смещаются по вертикали. При гипертропии изображение проецируется на верхнюю сетчатку отклоняемого глаза, которая отвечает за нижнюю половину поля зрения, точки мишени Worth 4 dot “смещаются” вниз. При гипотропии изображение проецируется на нижнюю сетчатку отклоняемого глаза, которая отвечает за верхнюю половину поля зрения, точки мишени Worth 4 dot “смещаются” вверх. При торсиальном отклонении изображение смещается в противоположную сторону по отношению к направлению отклонения оптической оси (при эксторсии изображение в инторсии, а при инторсии изображение в эксторсии). При страбизме и аномальной ретинальной корреспонденции пациент будет видеть 5 точек мишени Worth 4 dot, так как испытывает диплопию. Однако, если развивается аномальная гармоничная корреспонденция, пациент будет видеть 4 точки, но только если проекция мишени на сетчаткие больше, чем ретинальная скотома. Обычно скотома сапрессии при эзотропии не менее 5°, а при экзотропии она больше. Таким образом, при эзотропии, пациент будет видеть 4 тестовых точки мишени Worth 4 dot, а при отдалении мишени скотома не позволит восприятие. При экзо тропии скотома часто выходит за пределы темпоральной половины сетчатки, что не позволяет фузию при проведении теста с близкого расстояния и с расстояния 6-ти метров. Для того, чтобы исследовать корреспонденцию сетчатки при экзотропии следует применять совместно с тестом Worth 4 dot призму, основание которой будет к носу (Base In). С помощью этой призмы следует нейтрализовать объективный угол страбизма, выявив предварительно объективный угол страбизм. При этом проекция мишени уже не падает на темпоральную сетчатку, где присутствует скотома, а падает на корреспондирующие области сетчатки, что вызывает гомонимную диплопию.

Процедура исследования:

• 1. Бинокулярно, пациент со своей коррекцией (для дали или близи, в зависимости от того, на каком расстоянии проводится исследование).

• 2. Поместите красный фильтр перед правым глазом (red on the right), а левый перед левым.

• 3. Предъявите пациенту мишень теста Worth 4 dot.

• 4. Спросите у пациента, сколько источников света он видит («сколько точек Вы видите»). a. Если пациент видит 4 источника света, это означает, что у него имеется фузия: b. Если пациент видит 2 красные точки, это означает, что он подавляет левый глаз, левый глаз в сапрессии: c. Если пациент видит 3 зеленые точки, это означает, что он подавляет правый глаз, правый глаз в сапрессии: d. Если пациент видит 5 точек, уточните у пациента их расположение по отношению друг к другу. — Если пациент испытывает нескрещенное двоение, это означает, что у пациента Эзо “Eso” фория/ тропия: — Если пациент испытывает скрещенное двоение, это означает, что у пациента Экзо “Exo” фория/тропия: — Если пациент испытывает скрещенное двоение, это означает, что у пациента Экзо “Exo” фория/тропия: — Если красные источники света над зелеными, это означает, что у пациента Левая гипер “Hyper” фория / тропия или Правая гипо “Hypo” фория / тропия: — Если красные источники света под зелеными, это означает, что у пациента Правая гипер “Hyper” фория / тропия: Следует указать в карте пациента: Следует записать результаты исследования, направление аномалии. Ожидаемые результаты: Фузия

Наталья Ринская