Из первой части статьи мы уже знаем, что данное исследование является неотъемлемой частью рутинной рефракции. То есть крайне важно оценивать реакцию зрачков каждого пациента. Далее пойдет речь о неврологической составляющей зрачковой реакции.
Неврологический путь зрачковых реакций
Зрачковая реакция (рефлекс) на свет (Light Reflex) проходит по двум путям: сенсорному, который является афферентным, и моторному, который является эфферентным. Импульс в конце пути достигает круговой мышцы радужной оболочки — сфинктера. Свет (пунктирная стрелка) стимулирует сетчатку (RET), чьи афферентные аксоны (сплошные линии) восходят к зрительному (оптическому) нерву (ON). Нервный импульс от назальной половины сетчатки поступает в область хиазмы (CHI), переходит на противоположную сторону и заканчивается в контралатеральном претектальном ядерном комплексе (PTN). Латеральное коленчатое тело (LGN) в этом не принимает участия, аксоны обходят его стороной. Каждое претектальное ядро (PTN) соединяется со скрещёнными и нескрещёнными промежуточными нейронами, далее нервный импульс переходит в оба окуломоторных ядра Эдингера—Вестфаля (E—W). В этом случае стимуляция одного глаза будет распространяться и на парный глаз, приводя к сужению обоих зрачков. Преганглионарные парасимпатические волокна, выходя из вентральной части среднего мозга, образуют третий черепной нерв. После синапса с цилиарным ганглием (CG) постганглионарные волокна участвуют в иннервации сфинктера зрачка (нервный импульс от ядер Эдингера передаётся цилиарными ганглиями, а далее он идёт по коротким цилиарным нервам и воздействует на сфинктер зрачка).
Зрачковый рефлекс на приближение является реакцией на аккомодацию. Включает в себя:
-
сужение диаметра зрачков;
-
уменьшение радиуса кривизны хрусталика;
-
конвергенцию;
-
инторсию.
Афферентный (сенсорный) и эфферентный (моторный) неврологические пути регулируют диаметр зрачка, который контролируется как парасимпатическим (сужение, миоз), так и симпатическим (расширение, мидриаз) отделами центральной нервной системы.
Путь симпатической иннервации, отвечающей за расширение зрачка, пролегает от гипоталамуса через латеральную часть ствола головного мозга к грудному отделу спинного мозга T1-T2. Аксоны симпатических преганглионарных нейронов идут в верхний шейный ганглий. Постганглиарные аксоны поднимаются вдоль внутренней сонной артерии, входят в кавернозный синус, а затем подходят к цилиарному телу и дилататору зрачка. Парасимпатическая иннервация вызывает расширение зрачка, сокращая дилататор и воздействуя на цилиарное тело. Симпатическая иннервация обеспечивает работу мышцы, поднимающей верхнее веко, а также потовых желёз лица и шеи. Парасимпатический путь иннервирует цилиарную мышцу и сфинктер, отвечающий за сужение зрачка. Путь начинается в ядре Эдингера—Вестфаля, затем продолжается в синапсе цилиарного ганглия, после которого в составе коротких цилиарных нервов идёт к сфинктеру зрачка и цилиарной мышце.
Нарушение парасимпатической иннервации отражается на работе сфинктера, что приводит к нарушению сужения зрачка при ярком свете. В условиях яркого освещения, анизокория увеличивается. Нарушение симпатической иннервации отражается на работе дилататора, что приводит к нарушению расширения зрачка. Анизокория увеличивается в темноте. В случае физиологической анизокории разница в диаметре зрачков правого и левого глаза одинакова при различном уровне освещённости, наблюдается нормальная прямая реакция на свет, на приём медикаментов, а также у пациента отсутствует неврологическая патология. В случае патологической анизокории, разница в диаметре зрачков различна при разных условиях освещения, наблюдается аномальная реакция на свет, на приём медикаментов, а также выявляется неврологическая патология. В зависимости от причин возникновения анизокория может быть окулярной, которую могут вызвать травма глаза или приём медикаментов (например, кокаин), а также неврологической, которая может быть следствием нарушения симпатической (дилататор) или парасимпатической (сфинктер) иннервации.
Процедура исследования:
Следует провести следующие исследования: прямую и содружественную реакцию зрачков на свет, зрачковую реакцию на приближение, а также реакцию зрачков на переменный свет, или относительный афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса Гунна — The Marcus Gun pupil, или Relative Afferent Pupillary Defect, RAPD). Нейроны, отвечающие за прямую и содружественную реакцию зрачков на свет, проходят по обе стороны от среднего мозга. Таким образом, информация о свете, которая поступила в один глаз вызывает реакцию зрачков обоих глаз в равной степени. В следующей статье рассмотрим виды зрачковых реакций и технику исследования каждой из них:
-
Прямая реакция зрачка на свет
-
Содружественная реакция зрачков на свет
-
Зрачковая реакция на приближение (реакция зрачков на аккомодацию)
-
Зрачковая реакция на переменный свет, или относительный афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса Гунна — The Marcus Gun pupil, RAPD).
Наталья Ринская
